DOKUMENTASI DENGAN METODE SOAP
A.
PENDAHULUAN
Dokumentasi
kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan. Hal ini
karena asuhan kebidanan yang diberikan pada klien membutuhkan pencatatan dan
pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien
berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Pendokumentasian
SOAP pada umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien, yang terdiri dari
data Subjektif, data Objektif, Analisis, dan Perencanaan.
B.
TUJUAN INSTRUKSIONAL
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah
menyelesaikan pembelajaran ini mahasiswa diharapkan mampu mengetahui asuhan
kebidanan dengan metode SOAP pada asuhan neonatus, bayi, dan balita.
2. Tujuan Instruksional Khusus :
Setelah mengikuti
perkuliahan ini diharapkan mahasiswa mampu :
a.
Mengetahui pengertian dokumentasi asuhan neonatus, bayi, dan balita
b.
Menyebutkan syarat dan prinsip dokumentasi asuhan neonatus, bayi, dan balita
c.
Menyebutkan data yang termasuk dalam asuhan kebidanan dengan metode
SOAP.
d.
Dapat membuat asuhan kebidanan dengan metode SOAP pada asuhan
neonatus, bayi, dan balita.
C. SUB POKOK BAHASAN
Dokumentasi dengan
metode SOAP
D. MATERI
1.
Pengertian
Dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan Sehingga pengertian
asuhan pada neonatus, bayi dan balita yaitu bukti pencatatan dan pelaporan yang
akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan pada neonatus bayi dan balita.
(Wildan,M dan Hidayat,AA. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika. Hal 2)
2. Syarat dan prinsip asuhan kebidanan pada
neonatus bayi dan balita
Dalam melakukan dokumentasi asuhan kebidanan
pada neonatus, bayi dan balita kita
perlu mengetahui aturan dan prinsip umum dalam pembuatannya agar dapat
terlaksana secara efektif dan efisien.
a. Kesederhanaan
Penggunaan
kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari
istilah yang suli tdipahami.
b. Keakuratan
Data
yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi yang telah
dikumpulkan.
c. Kesabaran
Gunakan
kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk
memeriksa kebenaran terhadap data pada neonatus, bayi dan balita.
d. Ketepatan
Ketepatan
dalam pendokumentasian merupakan persyaratan mutlak. Untuk memperoleh ketepatan
diperlukan ketelitian dari bidan yang sedang membuat dokumentasi.
e. Kelengkapan
Data
yang kita butuhkan dalam membuat pendokumentasian harus lengkap.
f. Kejelasan dan keobjektifan
Dokumentasian
yang dibuat sebaiknya jelas dan objektif sesuai dengan keadaan neonatus, bayi
dan balita.
(Wildan, M dan Hidayat, AA. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika. Hal 5)
3. Model SOAP
Model
Soap sering digunakan dalam catatan perkembangan pasien. Cara Penulisannya
adalah sebagai berikut :
S (subjektif) : Segala
bentuk pernyataan atau keluhan dari pasien
O (objektif) : Data yang
diobservasi dari hasil pemeriksaan oleh bidan atau oleh tenaga kesehatan lain
A (analisis) :
Kesimpulan dari subjektif dan objektif
P (perencanaan) : Rencana
tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis
(Wildan, M dan Hidayat, AA. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika. Hal 24)
4. Dokumentasi SOAP pada asuhan Bayi Baru Lahir.
Asuhan bayi baru lahir merupakan bentuk
catatan dari asuhan kebidanan yang dilaksanakan pada bayi baru lahir sampai 24
jam setelah kelahiran yang meliputi pengkajian data subjektif, pengkajian data
objektif, menganalisa data, serta penyusunan asuhan kebidanan dengan tepat
berdasarkan keputusan yang dibuat pada langkah sebelumnya.
(Wildan,M dan Hidayat,AA. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika. Hal 73).
CONTOH FORMAT DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR NORMAL
PADA By.
Ny........UMUR….jam/hari
Di BPS/RB/RS.....
Tanggal Pengkajian :…………………... Jam…………
I.
PENGKAJIAN
A.
Data subyektif
1. Identitas pasien dan penanggungjawab
Identitas Bayi
Nama Bayi :
Umur/ Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin :
Anak ke :
Ibu Ayah
Nama : .................................
Umur : .................................
Agama :
...................................
Suku bangsa :
...................................
Pendidikan :
...................................
Pekerjaan :
.................................
Alamat : .................................
2. Riwayat Persalinan
Anak Ke
|
Tanggal Lahir
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
a.
Riwayat Kesehatan Keluarga
b.
Riwayat kesehatan yang lalu
c.
Riwayat kesehatan sekarang
4. Data Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
ASI / PASI :
Cara Pemberian :
b. Eliminasi
BAK :
BAB :
c. Pola Istirahat / Tidur :
B.
Data obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum :
Kesadaran :
APGAR SCORE :
No.
|
Aspek Yang Dinilai
|
1` Pertama
|
1` Kedua
|
1` Ketiga
|
1.
|
Appearance (warna
kulit)
|
|||
2.
|
Pulse (Denyut
Nadi)
|
|||
3.
|
Grimace (Reflek
terhadap rangsangan)
|
|||
4.
|
Activity (Tonus
Otot)
|
|||
5.
|
Respiratory
(pernapasan)
|
|||
JUMLAH
|
||||
Suhu :
……. ºC
Respirasi :
……. x/ menit
2.
Pemeriksaan
Antropometri
PB : ……………………………………. cm
BB : ……………………………………. cm
LK/LB : ……………………………………. cm
LILA : ……………………………………. cm
3.
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Mulut :
Hidung :
Telinga :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Ekstremitas Superior :
Ekstremitas Inferior :
Anus :
Genetalia :
4.
Reflek
Rooting Refleks (Mencari)
Sucking Reflek (menghisap)
Swallowing Reflek (Menelan)
Moro Reflek ( Memeluk)
Plantar/Graph (Menggenggam)
Stepping / Walking (kaki menendang)
Tonick Neck Reflek
II.
Analisis Data
By. Ny........UMUR….jam/hari dengan bayi baru lahir normal
III.
Perencanaan
Tanggal : Jam
:
CONTOH FORMAT DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN
KEBIDANAN ANAK SEHAT
PADA
AN.......UMUR...........DENGAN IMUNISASI……….
DI
BPS/BIDAN/PUSKESMAS/…..
Tanggal
masuk :
Tanggal
pengkajian :
I.
Pengkajian
A.
Data subyektif
1.
Identitas pasien dan penanggungjawab
Nama Bayi :
Umur/ Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin :
Ibu Ayah
Nama : .................................
Umur : .................................
Agama :
...................................
Suku bangsa :
...................................
Pendidikan :
...................................
Pekerjaan :
.................................
Alamat : .................................
2.
Alasan Kunjungan
3.
Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga
4.
Riwayat Persalinan
Tanggal lahir :
Usia :
Penolong :
BB :
PB :
LK :
LD :
5.
Riwayat Imunisasi
Jenis Imunisasi
|
Waktu Pemberian
|
Waktu Pemberian
|
Waktu Pemberian
|
Waktu Pemberian
|
BCG
|
||||
HEB. B
|
||||
DPT
|
||||
POLIO
|
||||
CAMPAK
|
6.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
7.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari hari (Dibuat kolom)
a. Nutrisi
PASI/ASI :
Cara pemberian :
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna
:
Bau :
BAK
terakhir :
2) BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
BAB
terakhir :
B.
Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
N :
RR :
S :
BB sekarang :
PB sekarang :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Muka :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Genetalia :
3. Pemeriksaan Laboratorium
II.
Analisis Data
By. Ny........UMUR….hari/bulan dengan kebutuhan Imunisasi
III.
Perencanaan
Tanggal : Jam
:
CONTOH FORMAT DOKUMENTASI SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/BALITA SAKIT
PADA AN…..UMUR……DENGAN………
DI BPS/RB/PUSKMS/RS………..
Tanggal Masuk : Jam :
Tanggal Pengkajian : Jam :
I.
Pengkajian
A. Data subyektif
1.
Identitas pasien dan penanggungjawab
Nama Bayi :
Umur :
Tanggal lahir : .....................................................................
Jenis Kelamin :
BB :
TB :
Ibu Ayah
Nama : .................................
Umur : .................................
Agama :
...................................
Suku bangsa :
...................................
Pendidikan :
...................................
Pekerjaan :
.................................
Alamat : .................................
2.
Alasan Kunjungan
3.
Riwayat kesehatan
a. Keluarga
b. Yang dahulu
c. Sekarang
4.
Riwayat Persalinan
Anak ke
|
Tgl lahir
|
Jenis persalinan
|
Penolong
|
Penyulit
|
Keadaan
|
5.
Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan keluarga
c. Riwayat kesehatan yang lalu
6.
Data kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
PASI/ASI :
Cara pemberian :
b. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna
:
Bau :
BAK
terakhir :
2) BAB
Frekuensi :
Konsistensi :
Warna :
Bau :
BAB
terakhir :
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : PB
sekarang :
Kesadaran : BB sekarang :
TTV TD :
N :
S :
RR :
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala :
Mata :
Muka :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Abdomen :
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah :
Genetalia :
3. Pemeriksaan laboratorium
II.
Analisis Data
By. Ny........UMUR….hari/bulan dengan bayi/ balita sakit.
III.
Perencanaan
Tanggal : Jam
:
Tidak ada komentar:
Posting Komentar