SAP Konsep Dokumentasi

Satuan Acara Pembelajaran (SAP)

Mata Kuliah                         : Dokumentasi
Tingkat/Semester                  : I/1I
Pertemuan Ke-                      : Ke-1
Kode Mata Kuliah                 : Bd.309
Beban Studi                           : 2 SKS ( T = 1, P = 1 )
Alokasi Waktu                       : 2 jam
Dosen Pengampu                   : Kiki Purnama Sari, S. ST
Standar Kompetensi              : Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan konsep dokumentasi.
Kompetensi Dasar                 : -   Mahasiswa diharapkan mampu  menjelaskan Tujuan dan fungsi  dokumentasi
-          Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Prinsip-prinsip dokumentasi
-          Mahasiswa diharapkan mampu  menjelaskan Aspek legal dalam dokumentasi
-           Mahasiswa diharapkan mampu  menjelaskan Manfaat dokumentasi

I.          Indikator
1.      Menjelaskan Tujuan dan fungsi  dokumentasi.
2.      Menjelaskan Prinsip-prinsip dokumentasi.
3.      Menjelaskan Aspek legal dalam dokumentasi
4.      Menjelaskan Manfaat dokumentasi

II.       Tujuan Pembelajaran
1.      Melalui ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Tujuan dan fungsi  dokumentasi dengan benar.
2.      Melalui ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Prinsip-prinsip dokumentasi dengan benar.
3.      Melalui ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Aspek legal dalam dokumentasi dengan benar.
4.      Melalui ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Manfaat dokumentasi dengan benar

III.    Metode    : Ceramah, tanya jawab, diskusi




IV.    Langkah-langkah Pembelajaran

Tahap/waktu
Kegiatan Mahasiswa
Kegiatan Dosen
Media dan Alat
Metode
Kegiatan Awal 5 menit
1.      Menjawab salam dan memperhatikan
1.  Mengucapkan salam, pembukaan dan memperkenalkan diri
-

Ceramah

2.      Memahami cakupan materi dalam pertemuan ini
2.      Menyampaikan cakupan  materi yang akan di bahas.
-
Ceramah

3.      Memahami tujuan pembelajarann dalam pertemuan ini
3.      Menggali pengetahuan mahasiswa dengan tujuan  pembelajaran
-
Tanya jawab






Kegiatan Inti
90 menit
1. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang diketahui tentang Tujuan dan fungsi  dokumentasi

b.Menyimpulkan tentang Tujuan dan fungsi  dokumentasi

c.Memperhatikan penjelasan yang diberikan


2. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang diketahui tentang Prinsip-prinsip dokumentasi

b.Menyimpulkan tentang Prinsip-prinsip dokumentasi

c.Memperhatikan penjelasan yang diberikan


3. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang diketahui tentang Aspek legal dalam dokumentasi

b.Menyimpulkan tentang Aspek legal dalam dokumentasi

c.Memperhatikan penjelasan yang diberikan


4. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang diketahui tentang manfaat dokumentasi

b.Menyimpulkan tentang manfaat dokumentasi

c.Memperhatikan penjelasan yang diberikan

1.  Menjelaskan tentang Tujuan dan fungsi  dokumentasi dengan cara:
a.       Menggali pengetahuan Tujuan dan fungsi  dokumentasi
b.      Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c.       Menyimpulkan jawaban tentang Tujuan dan fungsi  dokumentasi

2.  Menjelaskan tentang Prinsip-prinsip dokumentasi dengan cara:
a.       Menggali pengetahuan Prinsip-prinsip dokumentasi
b.      Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c.       Menyimpulkan jawaban tentang Prinsip-prinsip dokumentasi

3.  Menjelaskan tentang Aspek legal dalam dokumentasi dengan cara:
a.       Menggali pengetahuan Aspek legal dalam dokumentasi
b.      Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c.       Menyimpulkan jawaban tentang Aspek legal dalam dokumentasi

4.  Menjelaskan tentang manfaat dokumentasi dengan cara:
a.       Menggali pengetahuan manfaat dokumentasi
b.      Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c.       Menyimpulkan jawaban tentang manfaat dokumentasi





LCD, laptop, Spidol, white Board











LCD, laptop, Spidol, white Board











LCD, laptop, Spidol, white Board












LCD, laptop, Spidol, white Board





Diskusi



Ceramah


Ceramah








Diskusi



Ceramah


Ceramah








Diskusi



Ceramah


Ceramah









Diskusi




Ceramah


Ceramah
Penutup
5 menit



Memperhatikan



Memperhatikan


Memperhatikan




Menjawab salam

1.      Memberikan  kesimpulan dengan cara :
a.    Menanyakan kembali materi yang telah diberikan
b.    Memberikan penguatan kepada mahasiswa
2.      Memberikan informasi mengenai materi yang akan disampaikan pada masa yang akan dating
3.      Menutup pertemuan dengan mengucapkan salam



-



-


-




-



Tanya jawab





Ceramah




Ceramah

V.       Alat/Bahan/Sumber belajar      :
Alat/Bahan
LCD, laptop, Spidol, white Board
Sumber belajar
  1. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
  2. Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
3.      Moh. Wildan. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Salemba: Jakarta

VI.     Penilaian
1.      Prosedur          : Post tes
2.      Jenis                : Kognitif
3.      Alat                 : Tes
4.      Bentuk tes       : Subjektif




Lampiran

MATERI

Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri. (Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Aziz Alimul)
Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI

Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan yang telah diberikan. Tujuan pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai berikut:
1.      Tujuan utama untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan.
2.      Tujuan sekunder untuk penelitian, finansial, legal/hukum, etika dan jaminan mutu. Dokumentasi sekunder memberikan:
a.      Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu
b.      Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien
c.      Informasi untuk perlindungan diri
d.     Bukti dari penerapan asuhan menurut standar
e.      Sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan
f.       Informasi penghematan biaya
g.      Sumber informasi untuk berkas data wajib
h.      Komunikasi dari konsep manajemen risiko
i.        Informasi untuk pendidikan/pengalaman belajar
j.        Perlindungan hak pasien
k.      Dokumentasi dari tanggung jawab profesional dan etika begitu juga menjaga kerahasiaan
l.        Data untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar
m.    Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan datang

Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :

1.      Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data
2.      Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
§ Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa  orang
§ Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
§ Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
§ Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta  mencegah kegiatan yang tumpang tindih
3.      Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4.      Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
5.      Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :
1.      Bukti Pelayanan yang bermutu
2.      Tanggung jawab legal terhadap pasien
3.      Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4.      Pemenuhan pelayanan Standar
5.      Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6.      Sumber informasi untuk data wajib
7.      Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8.      Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9.      Perlindungan hak pasien
10.  Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11.  Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan
12.  Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan dating

Fungsi Dokumentasi
  1. Aspek Administrasi
  2. Aspek medis
  3. Aspek hukum
  4. Aspek keuangan
  5. Aspek penelitian
  6. Aspek pendidikan
  7.  Aspek dokumentasi
  8. Aspek jaminan mutu
  9. Aspek akreditasi
  10. Aspek statistik
  11. Aspek komunikasi

SYARAT DAN PRINSIP DOKUMENTASI

Syarat dokumentasi kebidanan
  • Kesederhanaan. Maksudnya adalah menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
  • Keakuratan. Data harus benar-benar dari pasien.
  • Kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasein yang telah atau sedang diperiksa.
  • Ketepatan.
  • Kelengkapan.
  • Kejelasan dan keobjektifan. Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memilki identitas dan waktu. Selain  itu, data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.
Prinsip dokumentasi kebidanan Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis.
  • Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data. Dan perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.
  • Tulislah dengan rapi dan jelas.
  • Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
  • Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.
  • Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
  • Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
  • Catat nama pasien di setiap halaman.
  • Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi oleh undang-undang.
  • Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kindisi darurat.
  • Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
  • Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau harus diberhentikan pemakaiannya harus didokumnetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang legkap, untuk menentukan tindakan selanjutnya.
  • Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Diantaranya tentang jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
  • Catat keadaan alergi obat atau makanan.
  • Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
  • Catat hasil laboratorium yang abnormal.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEBIDANAN
  • Harus objektif dan jelas.
  • Harus diberi nama lengkap dan tanda tangan yang membuat dokumen.
  • Harus dilakukan dalam periode yang sama.
  • Harus akurat.
  • Harus tepat waktu.
Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah :
  • Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garis bawahi yang salah kemudian beri keterangan salah dan diparaf kemudian tulis data yang benar. Dan koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan penulisan diikuti kesalahan tindakan.
  • Yang dicatat hanya yang fakta.
  • Jangan membuat ruangan kosong pada akhir catatan kebidanan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan paraf atau tanda tangan dibawahnya.
  • Ditulis dengan jelas.
  • Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi.
  • Catat hal-hal apa yang dikerjakan.
  • Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik.
  • Mulailan catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
  • Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu. Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan atau tuduhan. Akan tetapi, tidak semua kecerobohan dapat ditintut melainkan didentifikasi terlebih dahulu sampai sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu 
  • Melalaikan tugas.
  • Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
  • Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
  • Kerugian yang aktual (hasil lalai).
MANFAAT PENDOKUMENTASIAN
     
Aspek Administrasi :
  • Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
  • Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain
  • Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas)
  • Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
  • Untuk memberikan justifikasi
  • Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
  • Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
  • Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan

Aspek Hukum:
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
 
Aspek Pendidikan:
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

Aspek Penelitian:
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
 
Aspek Ekonomi:
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
 
Aspek Manajemen:
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.



Lampiran

EVALUASI

1.      Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi ?
2.      Sebutkan fungsi dokumentasi !
3.      Sebutkan dan jelaskan syarat-syarat dokumentasi ?
4.      Sebutkan aspek legal dalam dokumentasi !
5.      Sebutkan dan jelaskan manfaat dokumentasi !


Tidak ada komentar:

Posting Komentar