Satuan Acara Pembelajaran (SAP)
Mata Kuliah :
Dokumentasi
Tingkat/Semester
: I/1I
Pertemuan
Ke- :
Ke-1
Kode Mata Kuliah : Bd.309
Beban Studi : 2 SKS ( T = 1, P = 1 )
Alokasi
Waktu : 2 jam
Dosen Pengampu : Kiki Purnama Sari, S. ST
Standar Kompetensi : Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan konsep
dokumentasi.
Kompetensi Dasar
: - Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Tujuan dan fungsi
dokumentasi
-
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Prinsip-prinsip
dokumentasi
-
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Aspek legal dalam dokumentasi
-
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Manfaat dokumentasi
I.
Indikator
1.
Menjelaskan Tujuan dan
fungsi dokumentasi.
2.
Menjelaskan Prinsip-prinsip
dokumentasi.
3.
Menjelaskan Aspek legal
dalam dokumentasi
4.
Menjelaskan Manfaat
dokumentasi
II.
Tujuan Pembelajaran
1.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Tujuan dan fungsi dokumentasi dengan benar.
2.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan Prinsip-prinsip dokumentasi dengan benar.
3.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
Aspek legal dalam
dokumentasi
dengan benar.
4.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan
Manfaat dokumentasi dengan benar
III. Metode : Ceramah, tanya jawab, diskusi
IV. Langkah-langkah Pembelajaran
Tahap/waktu
|
Kegiatan Mahasiswa
|
Kegiatan Dosen
|
Media dan Alat
|
Metode
|
Kegiatan Awal 5 menit
|
1. Menjawab salam dan memperhatikan
|
1. Mengucapkan salam, pembukaan dan memperkenalkan diri
|
-
|
Ceramah
|
|
2.
Memahami cakupan materi dalam pertemuan ini
|
2.
Menyampaikan cakupan materi yang akan di bahas.
|
-
|
Ceramah
|
|
3.
Memahami tujuan pembelajarann dalam pertemuan ini
|
3.
Menggali pengetahuan mahasiswa dengan tujuan pembelajaran
|
-
|
Tanya jawab
|
|
|
|
|
|
Kegiatan Inti
90 menit
|
1. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang
diketahui tentang Tujuan
dan fungsi dokumentasi
b.Menyimpulkan tentang Tujuan dan fungsi dokumentasi
c.Memperhatikan
penjelasan yang diberikan
2. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang
diketahui tentang Prinsip-prinsip
dokumentasi
b.Menyimpulkan tentang Prinsip-prinsip dokumentasi
c.Memperhatikan
penjelasan yang diberikan
3. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang
diketahui tentang Aspek
legal dalam dokumentasi
b.Menyimpulkan tentang Aspek legal dalam dokumentasi
c.Memperhatikan
penjelasan yang diberikan
4. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang
diketahui tentang manfaat
dokumentasi
b.Menyimpulkan tentang manfaat dokumentasi
c.Memperhatikan
penjelasan yang diberikan
|
1. Menjelaskan tentang Tujuan dan
fungsi dokumentasi dengan cara:
a. Menggali pengetahuan Tujuan dan
fungsi dokumentasi
b. Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c. Menyimpulkan jawaban tentang Tujuan dan
fungsi dokumentasi
2. Menjelaskan tentang Prinsip-prinsip
dokumentasi dengan cara:
a. Menggali pengetahuan Prinsip-prinsip
dokumentasi
b. Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c. Menyimpulkan jawaban tentang
Prinsip-prinsip dokumentasi
3. Menjelaskan tentang Aspek legal dalam
dokumentasi dengan cara:
a. Menggali pengetahuan Aspek legal dalam
dokumentasi
b. Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c. Menyimpulkan jawaban tentang Aspek legal
dalam dokumentasi
4. Menjelaskan tentang manfaat dokumentasi dengan cara:
a. Menggali pengetahuan manfaat dokumentasi
b. Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c. Menyimpulkan jawaban tentang manfaat dokumentasi
|
LCD, laptop, Spidol, white Board
LCD, laptop, Spidol, white Board
LCD, laptop, Spidol, white Board
LCD, laptop, Spidol, white Board
|
Diskusi
Ceramah
Ceramah
Diskusi
Ceramah
Ceramah
Diskusi
Ceramah
Ceramah
Diskusi
Ceramah
Ceramah
|
Penutup
5 menit
|
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Menjawab salam
|
1.
Memberikan kesimpulan dengan cara :
a.
Menanyakan kembali materi
yang telah diberikan
b.
Memberikan penguatan kepada
mahasiswa
2.
Memberikan informasi mengenai
materi yang akan disampaikan pada masa yang akan dating
3.
Menutup pertemuan dengan
mengucapkan salam
|
-
-
-
-
|
Tanya jawab
Ceramah
Ceramah
|
V.
Alat/Bahan/Sumber belajar :
Alat/Bahan
LCD, laptop, Spidol, white Board
Sumber belajar
- Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
- Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
3. Moh. Wildan. 2011. Dokumentasi
Kebidanan. Salemba: Jakarta
VI. Penilaian
1.
Prosedur : Post tes
2.
Jenis : Kognitif
3.
Alat : Tes
4.
Bentuk tes : Subjektif
Lampiran
MATERI
Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan dokumentasi
kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan
asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta
kalangan bidan sendiri. (Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Aziz Alimul)
Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau
lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. Dokumentasi dalam bidang
kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan
lainnya).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah
sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK
MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi
tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang
diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit
yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi
berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau
suatu pencatatan tentang sesuatu.
TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI
Selain sebagai suatu dokumen rahasia,
catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan yang telah
diberikan. Tujuan pendokumentasian di kebidanan menurut Fischbah adalah sebagai
berikut:
1. Tujuan utama untuk mengidentifikasi
status kesehatan pasien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan akan asuhan
dan merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi asuhan.
2. Tujuan sekunder untuk penelitian,
finansial, legal/hukum, etika dan jaminan mutu. Dokumentasi sekunder
memberikan:
a. Bukti dari pemberian asuhan yang
bermutu
b. Bukti dari pendokumentasian tanggung
jawab legal terhadap pasien
c. Informasi untuk perlindungan diri
d. Bukti dari penerapan asuhan menurut
standar
e. Sumber informasi statistik untuk
standarisasi dan penelitian kesehatan
f. Informasi penghematan biaya
g. Sumber informasi untuk berkas data
wajib
h. Komunikasi dari konsep manajemen
risiko
i.
Informasi
untuk pendidikan/pengalaman belajar
j.
Perlindungan
hak pasien
k. Dokumentasi dari tanggung jawab
profesional dan etika begitu juga menjaga kerahasiaan
l.
Data
untuk menjamin penggantian (biaya) yang wajar
m. Data perencanaan pelayanan kesehatan
di masa yang akan datang
Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh
tenaga kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
1.
Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu
pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan
tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan
tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan
data
2.
Sebagai alat komunikasi antar
tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun
para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan
kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini
berguna untuk:
§ Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
§ Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh
anggota tim kesehatan lainnya.
§ Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan
asuhan kebidanan
§ Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya
serta mencegah kegiatan yang tumpang
tindih
3.
Mempunyai aspek financial
ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena
isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan
maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4.
Bermanfaat untuk materi
penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan
terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang
diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan
penyakit yang sama.
5.
Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan
memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan
untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah
dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan
dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.
Tujuan lain
yaitu :
1.
Bukti Pelayanan yang bermutu
2.
Tanggung jawab legal terhadap
pasien
3.
Informasi untuk perlindungan
tim kesehatan
4.
Pemenuhan pelayanan Standar
5.
Sebagai sumber dari statistic
untuk standarisasi
6.
Sumber informasi untuk data
wajib
7.
Komunikasi untuk konsep
menejemn resiko
8.
Informasi untuk pendidikan,
pengalaman belajar
9.
Perlindungan hak pasien
10.
Mendokumentasikan tanggung
jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11.
Dokumen untuk menjamin
penggantian biaya kesehatan
12.
Dokumen untuk perencanaan
pelayanan dimasa yang akan dating
Fungsi Dokumentasi
- Aspek Administrasi
- Aspek medis
- Aspek hukum
- Aspek keuangan
- Aspek penelitian
- Aspek pendidikan
- Aspek dokumentasi
- Aspek jaminan mutu
- Aspek akreditasi
- Aspek statistik
- Aspek komunikasi
SYARAT
DAN PRINSIP DOKUMENTASI
Syarat dokumentasi kebidanan
- Kesederhanaan. Maksudnya adalah menggunakan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
- Keakuratan. Data harus benar-benar dari pasien.
- Kesabaran. Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi kebidanan dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data pasein yang telah atau sedang diperiksa.
- Ketepatan.
- Kelengkapan.
- Kejelasan dan keobjektifan. Data untuk dokumnetasi harus jelas, logis, rasional, kronologis, serta mencantumkan nama dan nomor register. Penulisan dimulai dengan huruf besar dan setiap penulisan data memilki identitas dan waktu. Selain itu, data-data yang ada bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan kerancuan.
Prinsip dokumentasi
kebidanan Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang
bersifat klinis.
- Lakukan penandatangan dalam setiap pencatatan data. Dan perlu dicantumkan nama bidan yang bertugas serta waktu pencatatan.
- Tulislah dengan rapi dan jelas.
- Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
- Gunakan alat tulis yang terlihat jelas.
- Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
- Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital.
- Catat nama pasien di setiap halaman.
- Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. Hal ini berkaitan dengan adanya kerahasiaan pada hasil tes HIV/AIDS di beberapa negara yang dilindungi oleh undang-undang.
- Hindari menerima isntruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kindisi darurat.
- Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
- Segala bentuk tindakan atau obat-obatan yang tidak boleh diberikan kepada pasien atau harus diberhentikan pemakaiannya harus didokumnetasikan secara lengkap disertai dengan alasan yang legkap, untuk menentukan tindakan selanjutnya.
- Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. Diantaranya tentang jenis obat, waktu pemberian obat, dan dosis obat.
- Catat keadaan alergi obat atau makanan.
- Catat daerah atau tempat pemberian injeksi atau suntikan.
- Catat hasil laboratorium yang abnormal.
ASPEK LEGAL DOKUMENTASI
KEBIDANAN
- Harus objektif dan jelas.
- Harus diberi nama lengkap dan tanda tangan yang membuat dokumen.
- Harus dilakukan dalam periode yang sama.
- Harus akurat.
- Harus tepat waktu.
Yang perlu diperhatikan dalam pendokumentasian adalah :
- Tidak boleh dihapus menggunakan cairan penghapus. Bila terdapat kesalahan, maka garis bawahi yang salah kemudian beri keterangan salah dan diparaf kemudian tulis data yang benar. Dan koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan penulisan diikuti kesalahan tindakan.
- Yang dicatat hanya yang fakta.
- Jangan membuat ruangan kosong pada akhir catatan kebidanan, karena orang lain dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang kosong tersebut, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area kosong dan bubuhkan paraf atau tanda tangan dibawahnya.
- Ditulis dengan jelas.
- Apabila ada instruksi yang meragukan agar dibuat catatan klarifikasi.
- Catat hal-hal apa yang dikerjakan.
- Hindari catatan umum seperti keadaan tidak berubah atau bertambah baik.
- Mulailan catatan dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan.
- Jangan menuliskan komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain, karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak profesional atau asuhan kebidanan yang tidak bermutu. Kecerobohan bidan dalam melaksanakan tugas menjadi hal yang sangat diperhatikan dalam dokumentasi kebidanan karena dapat dijadikan sebagai tuntutan atau tuduhan. Akan tetapi, tidak semua kecerobohan dapat ditintut melainkan didentifikasi terlebih dahulu sampai sejauh mana tingkat kecerobohannya. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, yaitu
- Melalaikan tugas.
- Tidak memenuhi standar praktik kebidanan.
- Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera.
- Kerugian yang aktual (hasil lalai).
MANFAAT PENDOKUMENTASIAN
Aspek Administrasi :
- Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
- Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain
- Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas)
- Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
- Untuk memberikan justifikasi
- Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
- Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
- Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
Aspek Hukum:
Semua catatan informasi
tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai
pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,
jelas, obyektif, dan ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya
dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
Aspek Pendidikan:
Dokumentasi mempunyai
manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan
yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa
atau profesi.
Aspek Penelitian:
Dokumentasi mempunyai
manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
Aspek Ekonomi:
Dokumentasi mempunyai efek
secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum, sedang, dan telah
diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau
pertimbangan dalam biaya bagi klien.
Aspek Manajemen:
Melalui dokumentasi dapat dilihat
sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan
demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan
guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.
Lampiran
EVALUASI
1. Apakah yang dimaksud dengan dokumentasi ?
2. Sebutkan fungsi dokumentasi !
3. Sebutkan dan jelaskan syarat-syarat dokumentasi ?
4. Sebutkan aspek legal dalam dokumentasi !
5. Sebutkan dan jelaskan manfaat dokumentasi !
Tidak ada komentar:
Posting Komentar